Carta abierta sobre las recomendaciones del MINSA para el tratamiento con medicamentos de COVID-19 en el Perú

Un grupo de reconocidos especialistas peruanos de prestigiosas instituciones alertan acerca de los peligros en el tratamiento estipulado por el Ministerio de Salud. Sus afirmaciones se basan en la evidencia científica que se tiene hasta el momento. En esta carta se adjunta la información que sostiene su postura.

Somos un grupo de médicos e investigadores peruanos que hemos seguido con atención la evolución del COVID-19 en el Perú, las recomendaciones de tratamiento de la enfermedad por el comité de expertos del Ministerio de Salud, y las declaraciones públicas sobre el tema de varios expertos. Esta
carta deriva de nuestra opinión profesional y no constituye la posición oficial de nuestras instituciones clínicas o académicas.

Dada la crisis de salud pública que trajo consigo la COVID-19, el Ministerio de Salud recomendó tempranamente el uso de hidroxicloroquina e ivermectina. Después de que las recomendaciones fueron formuladas, en el caso de la hidroxicloroquina, se han concluido estudios importantes que
reportan claramente la falta de efectividad de este medicamento para tratamiento y prevención de la COVID-19 y que por el contrario, sugieren un riesgo de toxicidad en pacientes con esta infección, particularmente toxicidad cardiaca, sobre todo cuando se utiliza simultáneamente con azitromicina (un antibiótico que también es recomendado en los protocolos del Ministerio de Salud para el tratamiento de la COVID-19). Basados en la evidencia de falta de eficacia, y en su riesgo de toxicidad, creemos que la recomendación de utilizar hidroxicloroquina en la COVID-19 debe ser reevaluada y descontinuada lo antes posible.

En el caso de la ivermectina, también ha quedado claro que los escasos estudios disponibles en los que se basa el entusiasmo por el uso de este medicamento para tratar la COVID-19 tienen severas limitaciones. La ivermectina, un medicamento comúnmente utilizado en el tratamiento de enfermedades causadas por parásitos, ha demostrado tener un efecto contra el virus que causa la COVID-19 en experimentos de laboratorio utilizando cultivos de células de mono. Sin embargo, las concentraciones necesarias para lograr un efecto antiviral en estos experimentos fueron aproximadamente 35 a 100 veces mayores que las que se alcanzan en humanos con las dosis actualmente recomendadas para uso médico. Es decir, es muy improbable que en pacientes con COVID-19 que reciben las dosis que actualmente se consideran seguras en humanos, se produzca el
efecto antiviral observado en los experimentos con células de mono.

Enfocándonos solamente en el manejo clínico de la COVID19, creemos que las recomendaciones ministeriales actuales para el tratamiento de esta enfermedad deben modificarse urgentemente, y se debe establecer una evaluación más rigurosa y dinámica para su tratamiento en el Perú, para beneficio de nuestra población.

Por otro lado, aunque es cierto que las dosis de ivermectina que actualmente se usan en humanos son consideradas seguras (es decir, de bajo riesgo de efectos adversos serios), es preciso señalar que esta presunción proviene del uso de ivermectina en pacientes que no llegan al nivel de compromiso agudo que se observa en pacientes con esta infección, y que usualmente no tienen otras enfermedades crónicas (del corazón, los pulmones, los riñones, el hígado, la sangre, etc) que son más comunes en pacientes con COVID19. Más aún, se desconocen las posibles interacciones entre la ivermectina y múltiples medicamentos que se usan en pacientes con la COVID-19, sobre todo en aquellos que tienen enfermedades crónicas o están en cuidados intensivos.

Por estos motivos, creemos que el uso clínico de la ivermectina para el tratamiento de la COVID-19, como actualmente se recomienda, no esta justificado y tiene un perfil de riesgo-beneficio muy incierto. Basados en una evaluación cuidadosa de la evidencia disponible, creemos que se debe descontinuar la recomendación del uso rutinario de ivermectina para tratar o prevenir la COVID-19, y restringir su uso a estudios de investigación debidamente justificados, controlados, monitorizados y regulados. Al mismo tiempo, no podemos dejar de reconocer la autonomía de los médicos peruanos para considerar el uso compasivo de este medicamento y por eso
también se debe establecer un sistema de vigilancia de efectos adversos para aquellos pacientes con la COVID-19 que aun reciban ivermectina.

Es necesario reconocer que el uso de medicamentos con una pobre o desfavorable evidencia de eficacia en la COVID-19 como la hidroxicloroquina y la ivermectina, no solo tiene riesgos de potenciales
efectos adversos, sino que también trae consigo un costo económico y un potencial costo de oportunidad para la implementación de otras intervenciones que sí tienen eficacia establecida. Hoy en día conocemos ya dos medicamentos con eficacia comprobada, mediante estudios aleatorios, en pacientes con COVID-19: remdesivir y dexametasona, siendo la última de bajo costo, ampliamente disponible, y que de acuerdo con el reporte preliminar del estudio RECOVERY, trae consigo un efecto sustancial de reducción de la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requirieron ventilación mecánica o soporte con oxígeno.

En la Tabla 1 presentamos un contrapunto a argumentos comúnmente utilizados en favor del uso de hidroxicloroquina e ivermectina en el tratamiento de la COVID-19. En el apéndice resumimos algunos conceptos útiles para el lector general que desea evaluar la evidencia a favor o en contra de estos medicamentos.

La respuesta del Gobierno Peruano a la COVID-19 ha tenido muchos aciertos que merecen amplio reconocimiento, en especial cuando se toman en cuenta los múltiples retos que implica una respuesta coordinada a esta pandemia. Sin embargo, enfocándonos solamente en el manejo clínico de la COVID19, creemos que las recomendaciones ministeriales actuales para el tratamiento de esta enfermedad deben modificarse urgentemente, y se debe establecer una evaluación más rigurosa y dinámica para su tratamiento en el Perú, para beneficio de nuestra población. En este contexto, creemos que la hidroxicloroquina e ivermectina deben ser descontinuadas de los actuales protocolos clínicos para la COVID-19 y se debe enfatizar el uso de otros medicamentos con beneficio comprobado.

Esperamos contribuir positivamente a la discusión de este asunto tan importante para nuestro país, sin ánimo de disminuir el mérito de las autoridades de salud, expertos del MINSA y los miles de colegas que con
gran esfuerzo y dedicación tratan a nuestros enfermos en los varios centros de salud del Perú.

Para concluir, consideramos que es importante reconocer que las modificaciones de recomendaciones médicas en el contexto de una pandemia de tan rápido curso como la actual son perfectamente aceptables y no deben tener una connotación negativa, ya sea política o médica. Finalmente, creemos que el Perú se encuentra, por la capacidad de coordinación de políticas para el tratamiento de la COVID-19 en sus redes hospitalarias, en posición de ejecutar, de manera rápida, ensayos clínicos de alta calidad y gran escala para evaluar nuevas potenciales terapias para la COVID19 de modo que se pueda contribuir al avance del conocimiento en la lucha mundial contra esta pandemia.

Lima, 17 de junio del 2020

Post Data, 19 de Junio del 2020:
Dadas algunas opiniones en redes sociales, queremos aclarar la evidencia acerca del remdesivir: resultados preliminares de un ensayo clínico en pacientes hospitalizados con COVID-19 con compromiso pulmonar indican que remdesivir acortó la enfermedad (reducción en el tiempo a la
recuperación hospitalaria o el tiempo al que los pacientes ya no requieran oxígeno o cuidado médico continuo). Otro ensayo clínico más pequeño no demostró este efecto. Estudios adicionales están en curso. Al momento, no se ha demostrado que remdesivir disminuya la mortalidad de pacientes con COVID-19. Enfatizamos el alto costo del remdesivir comparado con la dexametasona, y el hecho de que a diferencia del remdesivir, la dexametasona sí ha mostrado reducir la mortalidad en pacientes hospitalizados que requieren oxígeno o intubación, de acuerdo con el reporte preliminar del ensayo Recovery, aunque se requiere evaluar los resultados completos de este estudio para una opinión más informada. También aclaramos que la intención de la carta original era predominantemente enfatizar la evidencia de no eficacia y toxicidad (hidroxicloroquina) y la falta de evidencia confiable (ivermectina) sobre los tratamientos recomendados por el MINSA para COVID.

Para mayor información:

Tabla 1 (contrapunto a argumentos comúnmente utilizados en favor del uso de hidroxicloroquina e ivermectina en el tratamiento de la COVID-19).

Apéndice (conceptos útiles para el lector general que desea evaluar la evidencia a favor o en contra de estos medicamentos).

Lista de firmas (en orden alfabético)


Julio A. Chirinos Medina, MD, PhD, FAHA, FESC
Médico Internista y Cardiólogo
Profesor Asociado de Medicina
Universidad de Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania, EEUU

Vicente F. Corrales Medina, MD, MSc
Médico Internista e Infectólogo
Profesor Asistente de Medicina
Científico Asociado, Programa de Epidemiología Clínica
The Ottawa Hospital
Ottawa Hospital Research Institute
Universidad De Ottawa, Canadá

Gustavo Heresi Dávila, MD, MS
Médico Internista y Pulmonólogo e Intensivista
Clínica Cleveland
Cleveland, Ohio, EEUU

Adrián V. Hernández, MD, PhD, FACC, FESC
Médico Epidemiólogo
Profesor Asociado de Investigación
Grupo de Desenlaces en Salud y Síntesis de Evidencias (HOPES)
Escuela de Farmacia, Universidad de Connecticut
Storrs, Connecticut, EEUU.

Germán Málaga, MD
Médico Internista
Profesor de Medicina
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.

Jorge Mallea, MD
Médico Pulmonólogo e Intensivista
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, EEUU

Jaime Miranda, MD, MSc, PhD, FFPH
Profesor de Investigación
Departamento de Medicina
Director del Centro de excelencia CRONICAS
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú.

Oscar Morey Vargas, MD
Médico Internista y Endocrinólogo
Sanford Health
Sioux Falls, SD, EEUU

Juan Enrique Rodríguez Mori, MD
Médico Nefrólogo
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

Jesús E. Salinas Gamero, MD, MPH
Médico Internista y Neumólogo
Profesor Asociado de Medicina
Universidad Católica de Santa María
Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo
EsSalud, Arequipa, Perú

José Serpa-Alvarez, MD, MS, FACP, FIDSA
Médico Internista e Infectólogo
Profesor Asociado de Medicina
Director, Programa de Entrenamiento en Enfermedades Infecciosas
Baylor College of Medicine
Houston, TX, EEUU

Alvaro Taype Rondán, MD
Médico Cirujano
Investigador
Universidad San Ignacio de Loyola
Lima, Perú

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