¿Por qué las colas en Essalud son interminables ? ¿Por qué las farmacias  están desabastecidas? ¿Por qué las citas demoran meses y operaciones urgentes se eternizan en la espera?  Un estudio nos permite conocer las razones de un sistema tan deficiente, que fue creado, valga la ironía, para elevar la calidad de vida.  

El acceso a la salud es uno de los aspectos en los que se expresa de manera más palpable las grietas de nuestra sociedad. Uno de los primeros estudiosos de los sistemas de salud en países en desarrollo comentaba en 1964 que en América Latina  se podía identificar fácilmente la clase social a la que pertenecían las personas examinando la forma cómo obtenían atención de salud. En aquella época, muchos países latinoamericanos tenían sistemas en los que las poblaciones de menores ingresos se atendían en establecimientos estatales y filantrópicos; las poblaciones de mayores ingresos se atendían en servicios privados; y los trabajadores del sector formal se incorporaban segmentariamente a la incipiente seguridad social utilizando hospitales semi-públicos segregados --creados para darles acceso a servicios de salud sin mezclarse con las poblaciones de menor estatus. En el último medio siglo, los sistemas de salud se han transformado intentando absorber un “desborde popular”, ocasionado por poblaciones que envejecen con crecientes expectativas y enfermedades crónicas, pero lo han hecho siguiendo distintos caminos.  El Perú es uno de los pocos países que aún mantiene hospitales separados para los trabajadores del sector formal y sus familias. Otros países han desarrollado verdaderos sistemas de seguros, donde los asegurados tienen el derecho de atenderse en muchos tipos de clínicas que son reembolsadas por el seguro social de salud. 

En un estudio reciente (La Cobertura y las colas de ESSALUD: Lo bueno, lo malo y lo feo) he intentado analizar cómo Essalud ha respondido al desborde popular sin cambiar su modelo original de servicios segregados.  El estudio confirma la intuición de que las colas y las demoras en obtener atención médica son un mecanismo para racionar servicios en un contexto en el que la demanda es mayor que los recursos disponibles.  Pero el estudio va más allá, mostrando cómo la distribución de la escasez favorece más a algunos grupos que a otros.

En el Perú, a diferencia de otros países que han avanzado más en crear sociedades con grandes clases medias, se maneja la teoría de que Essalud es independiente del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF). Si bien es cierto que en el Perú el presupuesto nacional no financia a Essalud, al analizar cuáles son los grupos favorecidos, resulta claro que esta institución  se está convirtiendo crecientemente en un instrumento del MEF. Esto no sería malo si, además de promover la disciplina financiera, el MEF dirigiera a la seguridad social de forma tal que se hiciera más atractiva para incentivar la formalización de la economía. Lo que encontramos es que, por el contrario, el MEF conduce a Essalud por un camino que desincentiva la formalización.

En  nuestra investigación  clasificamos a los asegurados en tres grandes grupos de familias: del sector público, del sector privado y de pensionistas. El estudio mide el acceso a los servicios y muestra que los asegurados del sector público y los pensionistas reciben muchos más servicios de salud que los asegurados del sector privado.  Adicionalmente, (como es ya bien conocido), el Estado -como empleador- paga menos por asegurado que los empleadores privados. Esto obliga a Essalud a crear subsidios para los asegurados del sector público y para los pensionistas imponiendo un impuesto a los asegurados del sector privado. Es por esta razón (además de las conocidas ineficiencias de la institución) que el sector privado percibe a Essalud  como “sobrecostos” y no como un incentivo para la formalización. 

Trato preferencial a los asegurados del sector público

Los asegurados del sector público reciben muchos más servicios de Essalud que los asegurados del sector privado y aquello se puede demostrar analizando las cifras de 2018.  Ese año, los gastos para los asegurados provenientes de los sectores Educación y Salud fueron de 947 y 1026 soles, respectivamente; mientras que el monto ejecutado en cada contratado vía CAS fue de 1230 soles. Este último monto termina siendo más que el doble del desembolso de 543 soles que la institución realizó para cada asegurado del sector privado. La brecha en el gasto por asegurado es consecuencia de tres diferencias: primero, la proporción de asegurados que hacen uso de los servicios -- en 2018, mientras el 46% de los asegurados privados pudo hacer uso de los servicios; el 65% de los asegurados de educación pública utilizó servicios de Essalud. Segundo, la frecuencia de uso -- durante el mismo año, en promedio, cada usuario privado tuvo siete atenciones y los de educación pública, tuvieron nueve. Tercero, el gasto por atención -- hay un mayor gasto por atención para los trabajadores públicos que para los privados.  Mientras el gasto por atención para los asegurados privados fue de 178 soles, el gasto por atención para los asegurados públicos de Salud y de modalidad CAS fueron de 304 y 310 soles cada uno. Esta diferencia en el costo por atención probablemente esté asociada a un mayor uso de atenciones en hospitales bien provistos como el Rebagliati, el Almenara o el INCOR, por parte de los asegurados del sector estatal. 

El Estado como empleador paga menores contribuciones a Essalud que los empleadores privados

Mientras el aporte que realiza el sector privado asciende al 9% de su salario total, el sector público ha reducido su aporte: en 2018 el monto de contribución efectiva fue de alrededor del 6% del salario total; en el mismo sentido, el aporte de los trabajadores CAS se situó alrededor del 4%. Si bien es cierto, los empleadores de los trabajadores agrarios también tienen un trato extraordinario, el costo financiero de “las rebajitas” al Estado como empleador acaban costando el triple a Essalud.

Uno podría pensar que la rebaja en la tasa de contribución del sector público se justifica debido a que los salarios son menores, pero no es así. El salario promedio de los asegurados del sector privado es menor al de los asegurados del sector público de Salud, CAS e incluso Educación. 

Los pensionistas tienen un acceso prioritario en Essalud

Los pensionistas y sus familias son una parte importante de los asegurados. Esta población recibe una proporción muy alta del gasto en servicios de salud, pero el financiamiento que otorgan es muy pequeño. En 2018, los pensionistas y sus familias constituían el 13% de los asegurados, aportaban 5% de los ingresos y recibían 30% del gasto en servicios.

El gasto en estos asegurados crece año a año a un ritmo muy acelerado por dos razones. Primero, el costo de sus tratamientos crece a un ritmo mucho más alto que el de los demás asegurados -reflejando el consumo de medicamentos y tecnologías cada vez más costosas. Segundo, con la aprobación de la ley 30478, en 2016, muchos adultos mayores que anteriormente no habrían sido cubiertos poseen en la actualidad acceso a Essalud. La mencionada norma otorga un trato muy generoso a los ex aportantes de las AFPs que termina siendo financiada con los fondos de Essalud: los ex aportantes se convierten en asegurados vitalicios de la institución -aún si no cuentan con una pensión de las AFPs. En dos años de vigencia, esta ley dio acceso a Essalud a 237 mil nuevos asegurados -casi 2% del total- y se proyecta que este número seguirá creciendo rápidamente, dado el rápido envejecimiento de la población en el país.  

El déficit y su financiamiento a través de las colas

Al existir un alto gasto y una reducida contribución para los asegurados públicos y los pensionistas, se genera un déficit financiero importante. Sólo para los asegurados del sector público de Educación y Salud, y para los contratados vía CAS, el déficit en el 2018 fue de 584 millones de soles. En tanto, el déficit para los pensionistas ascendió a los 2,200 millones de soles. Para financiar este déficit, Essalud no cuenta con otras fuentes de financiamiento, pues el presupuesto público no provee un subsidio a la institución, y tampoco permite que esta se endeude ni que utilice sus reservas financieras para tal fin.  Sin más alternativas, Essalud necesita que otros asegurados produzcan un superávit similar al déficit de estos grupos. Es así, que el sistema actual consiste en forzar un ahorro de parte de los asegurados del sector privado. El ahorro por asegurado del sector privado en 2018 fue de más de 500 soles; esto genera un total de 3 mil millones de soles que permiten pagar el déficit de los pensionistas y de los asegurados del sector público. La manera de imponer este ahorro es racionándole a los asegurados acceso a los servicios de Essalud. Esa es la función de las colas y de las demoras en el servicio: racionar y desanimar a un gran grupo de usuarios a hacer uso de su seguro. En otras palabras, para poder subsidiar a los pensionistas y a los asegurados del sector público, Essalud debe imponer un impuesto implícito a los asegurados del sector privado. El 2018, el impuesto a los asegurados del sector privado fue de 48% de sus contribuciones. 

¿Por qué es tan difícil hacer cambios en Essalud? 

Porque el sistema es complejo y no es transparente (las autoridades actuales deben ser reconocidas por haber abierto esta información al público, ojalá esto se convierta en una política permanente de Essalud y de otras instituciones públicas). Es el gobierno (no los asegurados) quien nombra al presidente de Essalud.  Su misión no es responder a las necesidades de los asegurados, su misión es minimizar los conflictos al interior de la institución, vivir con el presupuesto recortado en años recientes por el gobierno e implementar una política social que subsidia a los trabajadores públicos y a los pensionistas. La economía política de Esta institución  conduce al inmovilismo. La institución nunca va a cambiar desde adentro; no importa qué persona llegue a la silla de la Presidencia ya que, apenas se sienta en ella, se ve obligada a abandonar cualquier afán de hacer cambios. Estos sólo van a ocurrir si existe una presión externa.  

¿Y por qué los asegurados del sector privado no ejercen más presión para hacer efectivo su derecho a servicios de salud?  En parte porque los usuarios más influyentes dentro del sector privado han solucionado su problema de seguros a través de la legislación que les permite llevarse parte de su contribución a los seguros privados (EPS).  Este grupo está conformado con el 10% de los aportantes privados de Essalud y el 2% de los públicos y, según la OIT, se encuentran principalmente empleados por las grandes empresas y ganan el triple del promedio. Los principales perjudicados con el servicio de Essalud son los trabajadores privados de menores ingresos y aquellos ligados a la mediana y pequeña empresa; es a ellos a quienes les falta voz sobre las operaciones de Essalud.

¿Y por qué se favorece a los pensionistas? Los entrevistados para el estudio se dividen en dos grupos: algunos opinan que existe un creciente consenso nacional sobre que se requiere una política social más generosa para los adultos mayores; que ésta se está imponiendo aun cuando no tiene un reconocimiento político o legal. Otros opinan que es una forma de reducir la presión para reformar el sistema privado de pensiones. La OIT estima que 54% de los jubilados de las AFP reciben una pensión inferior a la pensión mínima pagada por la ONP, pero al menos tienen acceso a un servicio de salud.

Conclusiones:  Transparencia y garantías para los usuarios

Para solucionar las desigualdades en el acceso a los servicios de Essalud es necesario que éste sea más transparente en sus operaciones. Los usuarios necesitan un sistema que garantice una atención oportuna y de calidad.  Esto requiere establecer un sistema de citas por internet que permita transparentar y comparar los tiempos de espera de los diferentes grupos de asegurados. 

La transparencia también debe extenderse al financiamiento.  Es necesario que las contribuciones del Estado como empleador vuelvan a ser iguales a las del sector privado. 

También es urgente transparentar la política en relación con los pensionistas: si el país decide que Essalud  debe cubrir a los adultos mayores, esa política debe ser igual para todos y financiada en forma transparente. 

Estos fondos adicionales deberían utilizarse, principalmente, para garantizar el derecho a la atención oportuna.  La forma de hacerlo sería creando un seguro que garantice el derecho a la salud. Este seguro debiera ser autónomo, responder a los asegurados y tener capacidad de reembolsar servicios, tanto dentro como fuera de la red de hospitales de Essalud.