El nacimiento de las  “Comunidades Terapéuticas”
Hace 40 años se creó en el Perú la primera Comunidad Terapéutica. Lo hizo una congregación religiosa basada en los criterios de Maxwell Jones, que allá por los años 50 del siglo pasado había fundado las Comunidades Terapéuticas en los hospitales psiquiátricos con el fin de humanizar el tratamiento de estos males. Se trataba de sustituir la rígida verticalidad imperante en el sistema (psiquiatra-enfermera jefe-asistentes-auxiliares-pacientes) para convertirlo en uno más horizontal que comprometiera a todos los componentes del Servicio de Psiquiatría de los manicomios de esa época. El modelo se basó también en la experiencia de Franco Basaglia, quien, luego de internarse un par de años en un nosocomio, escribió un famoso libro titulado La institución negada, en el que narra todos los problemas de una “institución total”, entre las que se encuentran las cárceles, los cuarteles, los internados y los manicomios. El libro relata una cruda realidad de abusos a todo nivel perpetrados por una cadena que va de los psiquiatras hasta el personal auxiliar.

En el Perú, las primeras Comunidades Terapéuticas se fundan en los años 70 del siglo XX en el Larco Herrera, específicamente en el pabellón 20, donde trabajaban mis maestros Alfredo Saavedra y Javier Mariátegui. Con esta forma de tratamiento los pacientes se reunían todos los días de 10:00 a.m. a 12:00 m. en un círculo con el personal del Servicio Psiquiátrico que incluía al psiquiatra, los residentes y los alumnos.

A partir de mi experiencia de cinco años en el Larco Herrera aprendí que si bien estas comunidades servían para socializar a los pacientes y permitían escuchar sus quejas y tener más controlado al personal asistencial, no tenían efectos terapéuticos sobre sus enfermedades mentales, que iban desde una esquizofrenia hasta una adicción a las drogas.

Después me mudé al pabellón 2, donde trabajé un par de años con el doctor Keny Tejada y su grupo multidisciplinario y llegué a ser subjefe del Centro Piloto de Rehabilitación en el Perú. Allí hicimos un estudio diagnóstico y epidemiológico de toda la población psiquiátrica hospitalizada en el país. El resultado fue un Servicio Psiquiátrico con 50 camas en el Fundo “Los Anitos”, en Barranca, y otras 50 camas en el Hospital Olavegoya, en Jauja. Nuestra intención era llevarnos a todos los pacientes crónicos y abandonados por su familia (70%) al hospital de Jauja y hacer del Larco Herrera un hospital psiquiátrico modelo con consulta externa, emergencia y rehabilitación; es decir, prevención primaria, secundaria y terciaria. Desgraciadamente, no pudimos lograr nuestro objetivo.

Recuerdo también que el Gobierno de Canadá iba a donar un millón de dólares para un Programa de Salud Mental en Jauja, pero este ofrecimiento no interesó ni a las autoridades de la provincia ni a los ministros militares de entonces, con lo que se perdió tal oportunidad.

La reproducción de estas comunidades
Es una lástima, pero se reproducen como hormigas, al punto que han llegado a las 5 mil camas, el 50% sin licencia y dedicadas, según sus propios creadores, exclusivamente a los “adictos”. (A decir verdad, más del 50% son esquizofrénicos, depresivos, bipolares, orgánicos, seniles, adolescentes y niños con problemas de conducta.)

No sé desde cuándo el Ministerio de Salud se desentiende de estas falsas Comunidades Terapéuticas, porque su ignorancia lo lleva a catalogar a los adictos como psicópatas, delincuentes o degenerados, de modo que les pasan la “papa caliente” a los municipios para que sean ellos los encargados de darles las licencias y controlarlos.

Yo calculo que la proliferación comienza hace unos 20 años, casi exclusivamente por lucro, pues les cobran a los pacientes sumas irrisorias que van desde los 10 hasta los 20 soles diarios. La mayoría de estas Comunidades carecen de psiquiatras, médicos generales y psicólogos. Hacen las veces de terapeutas, en los más de los casos, algunos ex adictos (adictos consumidores, porque esta enfermedad difícilmente se cura), a quienes se les paga una miseria; y los mismos pacientes se controlan unos a otros, se encargan de la limpieza, del arreglo del local y de funciones administrativas. Peor aún: un buen porcentaje de estas “Casas de la Muerte” explotan a los pacientes haciéndolos trabajar para fines lucrativos de los dueños.

El tratamiento de inicio se basa en la fuerza física, y últimamente están usando el Sinogán oral e inyectable para sedar a los pacientes, con el riesgo de provocarles hipotensión y paro cardiaco; es decir, no se hace ninguna desintoxicación racional, psiquiátrica y médica, sino una “a lo bestia”. Para la deshabituación, el tratamiento no va más allá de que hagan trabajos manuales, recen y, si la casa tiene espacio, realicen alguna actividad física. Ése es el trato que se da por uno o dos años a los pobres pacientes que han sido raptados de sus casas por unos malhechores y con autorización de sus familias a las que les hacen firmar, con un juez de por medio, un contrato de encarcelamiento. A mí mismo me ha ocurrido la desgracia de que a dos ex pacientes bipolares a los que trataba los han matado a palos hace muchos años.

Con la vista gorda de los ministros de Salud de turno y el silencio de los directores de los grandes hospitales psiquiátricos y de las autoridades de la Sociedad Psiquiátrica Peruana y, más aún, del Colegio Médico del Perú, estos delincuentes, algunas almas caritativas (que son las menos) y otras mercantiles se burlan de los derechos humanos y de la salud de los enfermos mentales de nuestro país.

¿Y por qué siguen funcionando?
Como ya dijimos, ni los gobiernos y los ministros de turno, ni las autoridades médicas y psiquiátricas, dicen “esta boca es mía”. Hace 20 años por lo menos que me dirijo a los medios de comunicación masiva, públicos y privados; y cuando he tocado este tema no me han dado espacio, a excepción de una última invitación del señor Beto Ortiz, del canal 2. Fue ésta la primera vez en mi vida que me dan tanto tiempo —40 minutos, creo— para hablar del tema. En todos estos años me han entrevistado largamente diferentes canales y periódicos, pero en la edición aparecía apenas 2 dos minutos y los artículos eran cercenados. Por eso digo que la responsabilidad no es solo de estos delincuentes que fundan las mal llamadas “Comunidades Terapéuticas” sino de toda la sociedad peruana, en la que me incluyo. Nosotros hemos matado a 41 enfermos mentales en 5 meses. Mueren más pacientes psiquiátricos que terroristas o personal de la Policía y del Ejército. Sin embargo, el Gobierno, el Parlamento, el Ministerio de Salud y la mayoría de los medios de comunicación no dicen absolutamente nada.

Un problema que nadie entiende
En el Perú, las autoridades, los medios de comunicación y la sociedad toda ignoran por completo que un drogadicto es un enfermo mental cuya enfermedad tiene una base biológica que viene de la genética, de lo congénito, de lo epigenético, y que lleva, según sea la droga o la vía de administración, a que un 10% de la población que ha consumido drogas se convierta en adictos que deben ser tratados con psicofármacos. Para la desintoxicación habrá que administrarles ansiolíticos de tipo antiepilépticos como la pregabalina, antidepresivos con efectos ansiolíticos e inductores del sueño como los tricíclicos antiguos —la mirtazapina y la venlafaxina—, con abordaje hidroelectrolítico si fuera necesario. Y todo esto por un mes y en un centro hospitalizado cerrado, es decir, en un Servicio Psiquiátrico de un hospital o de una clínica.

La deshabituación se acompaña además con psicoterapia interpersonal y de grupo dirigida por psiquiatras y psicólogos entrenados (y no por médicos generales, como pretende un documento que se ha aprobado en el Parlamento para las “Comunidades de la Muerte”, una barbaridad más de nuestro Congreso). Lo más importante aquí es el tratamiento biológico con psicofármacos; en este caso se usan el litio y/o el valproato de sodio para disminuir la apetencia. A veces se les asocian la gabapentina y el topiramato. Si hay un síndrome depresivo, se usan antidepresivos, y en el caso de un síndrome psicótico, antipsicóticos. De este modo, el tratamiento y la rehabilitación del paciente dependen primero de los psicofármacos y después de la psicoterapia, y no de estas seudo-Comunidades Terapéuticas.

El papel del Estado
Hace varias décadas se inauguró en Ñaña el Hospital Psiquiátrico Hermilio Valdizán, que ahora tiene 50 camas para pacientes con drogadicción. Allí estos enfermos, previo estudio y el cumplimiento de ciertos requisitos, reciben un tratamiento de desintoxicación de un mes. En el Instituto “Delgado Noguchi” se brinda atención ambulatoria hace apenas cerca de 10 años y clínica de día para los pacientes con adicción. El Hospital Larco Herrera, a su vez, tiene un pabellón para pacientes adictos y alcohólicos desde que yo era residente. Para los 5 mil adictos tenemos, cuando mucho, 100 camas. Ningún hospital de la Seguridad Social y del Ministerio de Salud cuenta con un pabellón para adictos.

Como se ve, el Estado no hace absolutamente nada no solo por la adicción sino tampoco por las enfermedades mentales en general. Los estudios de prevalencia de los últimos años para estos enfermos en el Perú indican que tenemos cerca de 40% de pacientes psiquiátricos, cifra alta si la comparamos con la de países más y menos desarrollados. No existe en el Perú un Servicio de Emergencia Psiquiátrica bien equipado. El Hospital de Emergencia que queda en San Antonio nunca ha tenido un psiquiatra de planta, menos aún un Servicio de Psiquiatría. En ese hospital algunos pacientes han ingresado por un intento suicida por el primer piso y luego se han arrojado del tercer piso a la calle. Los hospitales de Salud y de la Seguridad Social no tienen Emergencia Psiquiátrica.

¿Qué están haciendo los particulares para solucionar el problema?
Absolutamente nada. En los últimos 15 años se han cerrado más de 500 camas psiquiátricas. Yo me pregunto dónde están los pobres pacientes psiquiátricos, y yo mismo me respondo: la mayoría, en estas “Casas de la Muerte” que compiten entre sí con precios irrisorios y que lo único que hacen es lucrar y no dan ningún servicio al paciente. Como acabamos de ver, no solo los matan a palos sino que los queman vivos. Los seguros médicos privados —Pacífico, Rímac y otros— no reconocen consultas psiquiátricas ni medicinas. Eso hace que los adictos y los enfermos mentales sean tratados por médicos de otras especialidades.

Por citar solo un ejemplo: En Argentina los seguros privados reconocen hasta seis meses de hospitalización psiquiátrica y los psicofármacos como la pregabalina, el valproato, la mirtazapina, la venlafaxina, la olanzapina, etcétera (que aquí tienen precios exorbitantes, entre 4 y 5 veces más que allá).

La Clínica Ricardo Palma reconoce, en su sistema de seguro denominado “Plan Salud”, la consulta psiquiátrica, que le cuesta al paciente S/.50. Un precio increíblemente cómodo para él, pero irrisorio para el profesional con 15 ó más años de estudio en la especialidad, porque generalmente incluso recibe menos del 50%. Ese Plan reconoce además los costos de hospitalización, pero solo un 50%, lo que lo hace poco accesible, pues las hospitalizaciones psiquiátricas son más largas que las que demandan otras enfermedades. Reconoce un 50% del precio de las medicinas, pero su Farmacia está mal abastecida de los remedios requeridos para este tipo de tratamiento.

Los famosos psicofármacos
Quiero contarles  una experiencia propia. Hace cuatro años, cuando estaba en un Congreso Mundial de Psiquiatría en Berlín, se me acabó mi antihipertensivo (de marca), por lo que debí comprarlo en esta ciudad; y me di con la sorpresa de que era 20% más barato. Se imaginan entonces cuánto sobreprecio estamos pagando los peruanos por los fármacos y psicofármacos en general. Yo viajo continuamente por el mundo y Latinoamérica y me acerco a las farmacias a preguntar por el precio de los psicofármacos. En el único país en el que los he encontrado más caros ha sido en Brasil, específicamente en la ciudad de Sao Paulo, donde me explicaron que los genéricos se vendían a precios muy módicos en los hospitales y postas médicas.

Otra anécdota: Tengo pacientes que viajan un par de veces al año a Buenos Aires y compran medicinas, con lo que el pasaje y la estadía les sale gratis. Quiero resaltar que Pfizer y Farmindustria están entre los pocos laboratorios que tienen programas de apoyo al paciente y a las instituciones psiquiátricas.

Al toro por las astas
A mi entender, el país se encuentra en una crisis de salud mental gravísima. Ahí están la violencia doméstica y escolar —suicidios de niños y adolescentes, maltratos emocionales y físicos del esposo a su esposa y viceversa—; el alto índice de alcoholismo en la sierra, particularmente en Ayacucho y Huancavelica; el porcentaje de adicción a las drogas, en especial en la costa; la alta prevalencia de depresión monopolar, sobre todo en la selva (debido a la desnutrición y mala alimentación), y de depresión bipolar en la costa, particularmente en Lima (0,5% en el año 2000 y 10% en el 2011). A esto se suman una ansiedad social creciente en la costa y la sierra, la alta prevalencia de psicosis en estas mismas regiones y de estrés postraumático en relación con la guerra con Sendero, los desastres naturales, los accidentes de carreteras y de tránsito, etcétera.

Esta alarmante situación exige “tomar al toro por las astas”, es decir, crear un Ministerio de Salud Mental como el que existe en Israel, o, en el peor de los casos, instituir un ente autónomo que dependa del Primer Ministro, para que vele por la salud mental de todos los peruanos.

En primera instancia vendría el diagnóstico de la situación y la visión y misión con las políticas de prevención primaria (educación para la salud), secundaria (diagnóstico, tratamiento eficaz y oportuno) y terciaria (rehabilitación).

Luego, un presupuesto exclusivo no menor del 2% del PBI para invertir en formación, educación y creación de establecimientos adecuados y eficientes a lo largo del país.

Tercero, exigir a los laboratorios farmacéuticos, particularmente a los que comercializan “copias”, que sus precios estén al alcance de todos los peruanos.

Cuando trabajaba en rehabilitación de la salud mental del país, hace más de 35 años, queríamos resolver el problema enviando a todos los pacientes crónicos de larga estancia abandonados del Larco Herrera (70%) al Hospital Olavegoya, en Jauja, que se encontraba abandonado porque ya había dejado de ser un hospital para tuberculosos. Allí habría que mantener un pabellón para crónicos, otro para agudos y los otros más de 15 pabellones usarlos para los adictos, quienes serían atendidos por psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y enfermeros, todos especializados en salud mental.

Es preferible que este Hospital, que es la cuna de la psiquiatría peruana, sea usado con estos fines, y no que termine siendo vendido a empresas privadas, como han querido casi todos los gobiernos de turno. Yo mismo soy testigo de ello, porque hace unos años me enviaron a presidir una junta del Ministerio de Salud para vender el Hospital, a lo que nos negamos yo y todos los convocados. Después de paliar la crisis de los adictos, ese Hospital debería ser convertido en un museo, como se ha hecho con el Hospital San Bernardino en Florencia, Italia, cuna de la psiquiatría moderna dirigida por el eminente psiquiatra Vicenzo Chiarugi varios años antes de que Pinel, en Francia, les quitó las cadenas a los locos y expulsó a las prostitutas y delincuentes. Fue el primero en escribir sobre psiquiatría, con historias clínicas bien documentadas, y el primero también en dictar docencia psiquiátrica, según lo reconocieron Carlos Alberto Seguín, Francisco Miró Quesada Cantuarias, Javier Mariátegui y el suscrito hace 22 años en el suplemento “El Dominical” del diario El Comercio.

Asimismo, hay que obligar a todos los hospitales del Estado y a todas las clínicas privadas a tener servicios de Emergencia Psiquiátrica con hospitalización, incluyendo para adictos.

Además, habría que apoyar a los privados que quieran construir o habilitar centros psiquiátricos generales y para adictos. Y que no suceda como hace mucho tiempo, que a uno le tomaba más de dos años obtener una licencia del Ministerio de Salud y la Municipalidad. Inconcebible. Ahora, a cualquier hijo de vecino le dan licencia municipal y le permiten abrir una farmacia.

Colofón
Éstas son solo medidas generales, poco específicas pero bastante claras, que reflejan la realidad actual de nuestra salud mental, así como esbozos de una solución por un ente autónomo, salvo mejor parecer.

Carpe Diem.