La discusión sobre la reforma de la salud ha llegado a un punto de quiebre. Unos cuantos funcionarios del Ministerio de Salud (MINSA) han diseñado una propuesta enmarcada en la lógica reduccionista del Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), pero la presentan como un acuerdo colectivo. Esta propuesta no reconoce el derecho a la salud de todos los peruanos, ya que persiste en profundizar el sistema de focalización para pobres (el SIS, Sistema Integral de Salud) reconociendo solo la obligación de brindar el PEAS (Plan Esencial de Aseguramiento en Salud).

Si bien el SIS tiene otras obligaciones legales que lo comprometen a brindar una gama más amplia de prestaciones, el MINSA no asume esa obligación con sus 12 millones de afiliados. Hoy el presupuesto del SIS es de 1.100 millones, pero para cumplir todas sus obligaciones requeriría al menos 8 veces su actual financiamiento. La propuesta del MINSA no señala ninguna ruta para cerrar esa brecha financiera.

EsSalud, una vez más, es dejado de lado en la visión del ente rector. Mientras tanto, sus actuales autoridades han contratado al Banco Mundial (impulsor de políticas reduccionistas y promercado en salud) para que implemente la reorganización también diseñada entre cuatro paredes. Más allá de los intentos por mejorar la gestión de la seguridad social y lograr el desembalse quirúrgico, el hecho es que aún no se percibe un real impulso para lograr mejoras sustantivas en EsSalud.

Lo que hace falta reconocer es que contamos en el país con un sistema dual desde la responsabilidad pública en salud: 10 millones de asegurados que contribuyen a través de su planilla laboral a EsSalud y, en principio, tienen acceso a atenciones integrales (es decir, de todas sus necesidades en salud), desde la aplicación del principio de solidaridad, en el que recibe la misma atención aquella persona que aporte desde el sueldo mínimo hasta la que gana 20 veces más. Cosa distinta es que el sistema haya colapsado y los asegurados no puedan ejercer a plenitud la integralidad y la solidaridad, lo que no puede llevar a sostener que EsSalud debe transitar hacia un modelo de mercado.

Fortalecerla requiere que tanto el sector privado como el Estado paguen las deudas, que ascienden a más de 3.000 millones de soles, y que se reviertan los recortes en las aportaciones, principalmente la “Ley Vitocho”, que, al liberar las gratificaciones de julio y diciembre del aporte del 9% a EsSalud, priva a la institución de alrededor de 800 millones de soles anuales. ¿Sabrá Vitocho cuántas vidas, tratamientos contra el cáncer o nuevos hospitales no construidos han significado su gracia populista? Ojalá lo medite con su almohada y pueda dormir tranquilo. Pero quizá el más alucinante de todos los desembolsos que debe hacer EsSalud sea el que le cobra la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (SUNAT), que se queda con más de 100 millones de soles anuales solo por el hecho de recaudar los aportes (1,5%), cuando el costo de esta labor debe ser muy pero muy reducido.

AUS: La madre del cordero
El asunto es que la reforma se basa y busca fortalecer el esquema de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud (AUS) que está vigente en el país desde hace casi 5 años y que no ha logrado su principal objetivo. La corriente política de la salud que impulsó decididamente el AUS es la que hoy conduce el MINSA; ellos sostuvieron el siguiente argumento: si contamos con una Ley de Aseguramiento Universal, eso hará que más personas cuenten con un seguro de salud público o privado; y como el seguro protege financieramente a sus afiliados, la gente gastará menos de su bolsillo. Con ese argumento confrontaron a los que sostuvimos que esta norma ahondaría las diferencias entre peruanos en función de qué tipo de seguro tuvieran y fragmentaría más el sistema.

* Estimación aproximada elaborada con datos de la consulta amigable del MEF y cruce con otras fuentes.

Pues bien: las cifras son contundentes. Si 2009, año en el que comenzó la aplicación del AUS, los peruanos destinábamos de nuestros bolsillos al mercado de la salud unos 8.580 millones de soles, en 2013 dedicamos a ese fin al menos 11.320 millones; casi 3.000 millones de nuevos soles más han pasado de nuestros bolsillos al negocio de la salud. ¿No era que el AUS nos iba a proteger financieramente? Al contrario: lo que ha hecho es persistir en la noción de salud para pobres desde el SIS desfinanciado, y de salud “a medias” para los que aportan a EsSalud, con lo que, ante las deficiencias y desfinanciamiento de estos sistemas, la gente no tiene otra opción que empobrecerse cuando ve su salud afectada. Una vez más, es necesario afirmar que contar con un seguro no garantiza el acceso a salud, por lo que el eje de la reforma del MINSA sobre la ampliación del número de asegurados es poco o nada relevante.

Si el principal argumento para implementar el AUS no ha tenido resultados, y la reforma se basa justamente en persistir a ciegas en él, lo mínimo que se debe hacer es evaluar seriamente este esquema que rige la organización de salud en el país. Negarse a ello, como lo hace el MINSA, es desconocer la realidad y actuar arbitrariamente. Los funcionarios del MINSA y los que son parte de esa corriente deben asumir que su mayor logro político (ley de AUS) está en cuestión.

Relación público/privada
Otro asunto que la reforma no aborda es la adecuada relación público/privada que debe basarse en el principio de complementariedad de este último sector. Teniendo en cuenta las limitaciones de la oferta pública, la participación del sector privado debe ser adecuadamente regulada tanto en relación con la contratación de servicios como en las posibles asociaciones público privadas (APP).

Veamos el modelo de Valencia, España: establece un tope a los beneficios generados por la empresa que gestiona la APP que llega al 7,5% del ingreso, con la obligación de reinvertir en el sistema los recursos que sobrepasen este monto. El caso es que en EsSalud, a más de tres años de haber suscrito los contratos de APP, no ha trasparentado el estimado de beneficios empresariales; algunos entendidos afirman que estaría entre el 25% y el 30%, lo que sin duda es lesivo para la institución que pagará alrededor de $60 millones anuales por 25 años a la empresa por cada hospital en APP.

Asimismo, será necesario establecer nuevas formas organizativas entre profesionales de la salud que beneficien a los usuarios, como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad (SISOL) de la Municipalidad de Lima, para determinar si ése es realmente el modelo que deseamos. Si bien este prestador logra absorber la demanda de atenciones por la inmediatez con la que brinda su servicio, lamentablemente aún no ha logrado superar el rasgo clave con el que nació: la distribución del ingreso, ya que de cada 100 nuevos soles que entran por caja, en promedio 70 se quedan con la empresa privada y solo 30 van al Municipio; además, como la puerta de entrada es una consulta barata, una mal entendida productividad hace que los usuarios sean derivados a procedimientos o exámenes que aún no se pueden regular adecuadamente. En todo caso, se requiere discutir este sistema.

Convergencia por una auténtica reforma de la salud
En ese contexto, se ha conformado la Convergencia por una Auténtica Reforma de la Salud, integrada por la Federación Médica Peruana, ForoSalud, la Academia Peruana de Salud y la Red Peruana de Pacientes, que ha convocado a todos los actores de la salud para construir una propuesta conjunta y exigir al MINSA y al Gobierno que ponga sobre la mesa las nomas de reforma para su discusión y aportes.