Es conocido que los llamados determinantes sociales y la atención médica de salud influyen de modo desigual en la salud de las personas. Los primeros tienen que ver con la posición que ocupa el individuo en la distribución del ingreso y en el acceso a bienes y servicios que ofrecen protección frente a determinados riesgos, como inadecuada nutrición, insalubridad, violencia, falta o distorsiones en la información, condiciones laborales, entre otros (1).

En Perú, desde la década del 2000 el país ha registrado un importante crecimiento económico, acompañado de una disminución de la pobreza de 42,4% al 27,8% (2007-2011). En el mismo periodo, la pobreza extrema pasó del 11,2% al 6,5%, con una fuerte reducción en el área rural, de 32,7% al 20,5%. No obstante, el desarrollo del Estado en un contexto de descentralización no se ha dado al mismo nivel del crecimiento económico, tema que ha constituido crítica y autocrítica permanente. Además, el muy limitado progreso del Estado y su muy escasa presencia en las áreas/grupos más vulnerables se acompaña y retroalimenta con problemas al interior de las instituciones. Hogares y escuelas, responsables de la socialización temprana, son cómplices de problemas como embarazo adolescente y violencia doméstica, callejera y vial. Estos fenómenos repercuten, indudablemente, sobre el estado de salud de las personas y presionan sobre el sistema sanitario, que ya siente el peso de una población que ha evolucionando de una población joven con problemas de salud vinculados a enfermedades infecciosas y predominio en la atención materno-infantil a una tipificada por la complejidad epidemiológica y la transición demográfica. Entre los años 1993 y 2020, el grupo de 0-14 años de edad habrá pasado de representar el 37% de la población al 26%, y el de mayores de 30 años pasará de 33% a 47%. Tengamos además en cuenta que la mayoría de nuestros trabajadores no cuenta con un seguro de salud, dado que solo 25% se desenvuelve en condiciones de formalidad y, por lo tanto, no acceden a EsSalud.

En este contexto, el llamado logro político y legal de haber puesto a la población en condición de pobreza como sujeto de prioridad en la atención de salud a través del Seguro Integral de Salud (SIS) (2) no es en absoluto suficiente. Se ha demostrado que una persona en condición de pobreza afiliada al SIS tiene mayor probabilidad de atención que un no afiliado (3); su expansión ha puesto en evidencia las restricciones de la oferta pública sanitaria. No basta con haber afiliado a cerca de 11 millones de personas al SIS. Una limitada rectoría del Ministerio de Salud (Minsa), un presupuesto sumamente restringido para el funcionamiento del SIS (que no guarda correlato con la rápida expansión en su afiliación) y una oferta con limitaciones de personal especializado, insumos y condiciones adecuadas de atención, muestran que un porcentaje cada vez mayor de afiliados queda sin cuidado, lo que vulnera el derecho contraído.

Si bien la mayoría lo es, no toda la población afiliada al SIS está en condición de pobreza. Es muy posible que buena parte de aquellos en el quintil III de ingreso que están afiliados sean personas con limitada capacidad adquisitiva y en riesgo de una enfermedad catastrófica. Esta situación de “filtración” esconde la necesidad de una mayor formalización laboral basada en ventajas y no en mayores cargas. Evidentemente, este argumento cuestiona una focalización rígida e invita a debatir el tema.

Respecto de la inclusión de la población con limitados ingresos y en condiciones de informalidad laboral, el SIS ha puesto a disposición el Seguro Semisubsidiado, el que por módicas primas asegura a esta población y sus derecho-habientes. No obstante, esta porción de afiliados es muy pequeña: oscila entre 30.000 y 50.000 personas, y no aumenta. Es probable que a la limitada cultura de previsión en este grupo de trabajadores se agregue la percepción, bastante acertada, sobre las limitaciones efectivas de la actual oferta de los establecimientos del Minsa. Pilotos en Lima Metropolitana con establecimientos seleccionados de oferta efectiva para grupos de informales podrían ser un primer paso para que los trabajadores comiencen a confiar en la efectividad de esta modalidad y, así, también pueda incrementarse la población afiliada a este Seguro.

Hacer realidad el aseguramiento público requiere de una rectoría fuerte y consistente, y que pueda gobernar con liderazgo en un contexto descentralizado, en el que sin duda hay que aplicar reglas y hacer respetar normas nacionales; además, también se impone una capacidad de fiscalización sectorial e intersectorial contra riesgos en salud. Si a eso se suma la complejidad epidemiológica y el envejecimiento poblacional, al que hemos hecho referencia, se impone la redefinición del modelo de atención, de uno de corte materno-infantil limitado al establecimiento hacia uno que incorpore el diagnóstico y tratamiento de enfermedades crónicas en el primer nivel y que cuente con redes dinámicas de referencia de personas e insumos. En este tema parece percibirse que todavía no tenemos un modelo eficaz para atender a la población rural dispersa, lo que podría pensarse desde una óptica no sectorial sino integradora, tal como módulos de docencia, atención de salud, saneamiento, mejora de cultivos y construcción de viviendas, entre otros. Considerar que la oferta sanitaria pública debe reestructurarse y crecer demanda un uso adecuado del mayor presupuesto. Usualmente la construcción de infraestructura ha obedecido a demandas populares, sin tener en cuenta su equipamiento y menos aún el gasto corriente necesario para ponerlo en marcha. Al respecto, existe un fuerte déficit de especialistas. Por ello, el gasto en salud debe efectuarse bajo un marco de unidades productivas enlazadas en red con flujos de usuarios, personal calificado e insumos.
Por último, poner en debate el rol de la población: no es lo mismo ser un consumidor que se guía por las propagandas que ser uno adecuadamente informado.

No es lo mismo ser habitante de un país que un ciudadano con derechos y obligaciones. No es lo mismo estar solo que pertenecer a una organización.

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