Alejandro Arrieta, PhD*

La confianza es indispensable para que funcione una sociedad y para que las organizaciones cooperen y sean productivas. La desconfianza paraliza. Genera capas adicionales de burocracia que no se pueden destrabar con un decreto de urgencia. Aumenta el costo de las transacciones que no se pueden eliminar con un régimen simplificado.

Lamentablemente, en salud, el deterioro de la confianza tiene efectos aún más profundos. Menoscaba la relación médico-paciente (la calificación más baja en las encuestas de satisfacción de pacientes es la confianza en el personal de salud). Reduce la productividad y crea brechas entre el personal de salud y la administración, en detrimento de los pacientes (dos de cada tres profesionales de salud consideran que el apoyo que dan los administradores para la seguridad del paciente es inapropiado, según la encuesta HAC 2016).

La desconfianza es una enfermedad crónica del sector salud, pero durante estos primeros seis meses del nuevo gobierno está alcanzado niveles epidémicos. La epidemia de desconfianza se manifiesta en políticas de corto y mediano plazo poco efectivas, que no se orientan a resolver los problemas de fondo del sector. Políticas que reaccionan a la desconfianza imponiendo mayor control, más centralización y más inacción, solo para evitar riesgos. Pero más grave aún es el efecto de la desconfianza en el diseño de políticas de largo plazo en el sector.

Para entender estos efectos, veamos dos focos de infección de esta epidemia: Desconfianza en la capacidad moral y desconfianza en la capacidad técnica. Las permanentes denuncias de corrupción han dañado la confianza en las instituciones del sector salud. El mayor daño producido por el escándalo del señor Moreno no ha sido sobre el erario, sino sobre la percepción de la integridad moral del Ministerio de Salud (MINSA) y de los médicos en general. Por otro lado, la desconfianza en la capacidad técnica se ha agudizado por la falta de resultados en el sector, por la alta rotación de personal especializado en cargos de confianza, y por no reconocer que en salud el manejo político es tan o más importante que el manejo técnico.

Estudios de economía conductual predicen que la desconfianza reduce la delegación dentro de las organizaciones: si usted no confía en alguien, o lo despide o hace el trabajo usted mismo -incluso si no lo hace bien. Los últimos decretos de urgencia han desaparecido organismos que no funcionaban bien en lugar de repararlos y repotenciarlos. Le han quitado funciones a instituciones que no operaban eficientemente para centralizarlas en el MINSA, otro organismo que no opera eficientemente. Veamos algunos ejemplos. El traspaso del Instituto de Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) al MINSA se justificó por su ineficiencia y porque aquel no llegaba a atender la demanda en provincias. Sin embargo, el MINSA opera la red de salud más ineficiente del sector y es incapaz de resolver la falta de personal fuera de Lima. Traspasar las funciones de categorización y acreditación de establecimientos de salud de SUSALUD al MINSA se justificó por la inacción del ente regulador de salud. Sin embargo, el MINSA tuvo estas funciones anteriormente y tampoco logró resultados. ¿Qué garantiza que el MINSA pueda lograr resultados esta vez, y pueda auto-acreditarse de manera independiente? Hubiera sido mejor darle más autonomía a SUSALUD para resolver sus limitaciones, o trasladar las funciones de acreditación a un organismo independiente, sin fines de lucro, como en Colombia o Estados Unidos, donde funciona bien.

En el corto plazo, la desconfianza ha paralizado al sector. Una reciente investigación de Ojo-Público resalta la emergencia sanitaria en los hospitales de Lima. Una crisis de desabastecimiento de medicamentos e insumos que, acompañada de una falta crónica de personal, expone a pacientes a riesgos innecesarios. Lo grave del problema no es la falta de recursos, sino la incapacidad de ejecutar las adquisiciones. Según Ojo-Público, el MINSA dejó de ejecutar el 73% de las compras destinadas a hospitales en emergencia sanitaria. Esta incapacidad solo puede ser explicada por una pésima gestión o por la parálisis que genera la desconfianza. La falta de funcionarios en quien confiar hace que se generen capas adicionales de burocracia para seleccionar proveedores, autorizar adjudicaciones, o monitorear procesos.

Pero la peor secuela de la epidemia de desconfianza, es el diseño de políticas de salud de largo plazo que se concentran en equipos monolíticos sin pluralidad de opiniones. La constante pugna entre el Ministerio de Economía (MEF) y el MINSA refleja la confianza en la capacidad técnica del MINSA. Mientras que el MINSA desconfía de sus organismos adscritos quitándoles funciones y autonomía, el MEF desconfía del MINSA no incluyéndolo en el diseño de políticas de largo plazo. La relación entre el MEF y el MINSA es equivalente a la del papá que no confía en su hijo al momento de distribuir las propinas. El resultado será menos propina, más control sobre cómo el hijo gasta esa propina, y nula participación en el diseño del plan familiar para distribuir propinas. No sorprende ver que el presupuesto asignado al sector salud en el 2017 se haya reducido en términos reales (aumento presupuestal de 2.4%, debajo de la inflación proyectada de 3.3%).

El caso del Seguro Integral de Salud (SIS), el músculo financiero del aseguramiento universal de salud en el país, es uno de los ejemplos más claros de esta desconfianza interministerial. Después del escándalo del señor Moreno, el SIS ha sido tomado por el MEF. Se llegó incluso, en las primeras semanas, a sustituir a un cuestionado asesor (el médico Moreno) por otro asesor cuestionado (el economista Jalilie). La pugna entre los dos ministerios tiene en el campo de batalla a economistas y médicos confrontados. Sin una visión multidisciplinaria y coordinada será difícil llegar a buen norte.Y esta situación es preocupante cuando uno revisa la composición de la reciente Comisión de Protección Social, encargada de diseñar políticas de largo plazo para financiar la cobertura universal de aseguramiento universal y protección previsional; cinco de sus seis miembros son economistas y ninguno es médico o profesional de salud. Diseñar una reforma de salud con un sesgo marcado hacia el aspecto económico es errado, demuestra desconfianza en el personal de salud, desconoce los beneficios de una visión multidisciplinaria del sector, y corre el riesgo de ser políticamente inviable.

La confianza es un activo muy fácil de destruir, pero requiere grandes esfuerzos y mucho tiempo para construirse.  Los síntomas de la epidemia de desconfianza en el sector salud son serios: peligrosa incertidumbre en los pacientes, parálisis del sector y potenciales secuelas sistémicas en el largo plazo. Difícilmente las buenas ideas podrán germinar en este escenario de desconfianza, y un shock de inversiones corre el riesgo de no ejecutarse al cien por ciento o ejecutarse mal. El sector salud necesita un shock de confianza, y el MEF, probablemente, un shock de humildad.

* Declaración de conflicto de intereses: el autor es economista de la salud. Ha recibido directa e indirectamente fondos de la Organización Panamericana de la Salud para dirigir proyectos que reduzcan riesgos en salud en casos de desastres. Es director de Healthcare Management Americas, un programa de investigación y capacitación de Florida International University que promueve políticas de mejora de calidad y seguridad del paciente. Este programa recibe fondos por matrícula a cursos y conferencias.